Ямка диска зрительного нерва. Способ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва Текст научной работы на тему «Наш опыт хирургического лечения ямки диска зрительного нерва»

Ключевые слова

ЯМКА ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА / ЦЕНТРАЛЬНАЯ ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ / ПНЕВМОРЕТИНОПЕКСИЯ / ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ / OPTIC DISC FOVEA / CENTRAL RETINAL DETACHMENT / PNEUMORETINOPEXIA / LASER COAGULATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Коняев Дмитрий Александрович

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва нередко встречающаяся врожденная аномалия, патогенез которой не совсем ясен. В.Н. Архангельский (1960) рассматривал ее как вариант гипоплазии диска с частичной задержкой врастания нервных волокон, другие авторы связывают формирование ямок с внедрением складок рудиментарной сетчатки в межвлагалищные пространства зрительного нерва, хотя некоторые авторы расценивают ямку диска зрительного нерва (ДЗН) как одну из форм колобомы зрительного нерва. Встречаемость ямки диска зрительного нерва в популяции 1:10 000 1:11 000. Примерно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка в макулярной области. Представлен метод хирургического лечения на основе результатов прооперированных пациентов в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с ямкой ДЗН и осложненной отслойкой нейроэпителия. Операции прошли без осложнений. Анализ показал, что был получен хороший функциональный и морфологический результат. Через две недели, после полного рассасывания газо-воздушной смеси, острота зрения заметно улучшилась, а также отмечалась резорбция субретинальной жидкости до полного прилегания нейроэпителия через месяц после операции.

Our experience of the optic disc fovea treatment

The fovea (deepening) in the optic disk is a frequent congenital abnormality, pathogenesis of which is not entirely clear. V.N. Arkhangelsky (1960) considers it as a variant of the optic disc hypoplasia with the partial delay of the nerve fibers ingrowth. The other authors link the fovea formation with the introduction of the folds of the rudimentary retina into the intervaginalspaces of the optic nerve, although some authors consider the optic disc fovea (ODF) to be a form of the optic nervecoloboma. The optic disc fovea incidence in population is 1:10 000 1:11 000. Approximately, in 45-75 % of eyes with congenital optic disc fovea the serous detachment develops in macular area. The paper presents a method of surgical treatment based on the results of the patients with optic disc fovea (ODF) and complicated neuroepithelial detachment operated on in Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC “Eye Microsurgery” Tambov branch. There were no any complications. The analysis showed that a good functional and morphological result was achieved. Two weeks later after the gas/air mixture resolution visual acuity improved noticeably. Also the resorption of subretinal fluid until the neuroepithelium fully being adjoined was noted one month after the surgery.

Текст научной работы на тему «Наш опыт хирургического лечения ямки диска зрительного нерва»

УДК 617.753

НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯМКИ ДИСКА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

Ямки (углубления) в диске зрительного нерва - нередко встречающаяся врожденная аномалия, патогенез которой не совсем ясен. В.Н. Архангельский (1960) рассматривал ее как вариант гипоплазии диска с частичной задержкой врастания нервных волокон, другие авторы связывают формирование ямок с внедрением складок рудиментарной сетчатки в межвлагалищные пространства зрительного нерва, хотя некоторые авторы расценивают ямку диска зрительного нерва (ДЗН) как одну из форм колобомы зрительного нерва. Встречаемость ямки диска зрительного нерва в популяции 1:10 000 - 1:11 000. Примерно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка в макулярной области. Представлен метод хирургического лечения на основе результатов прооперированных пациентов в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с ямкой ДЗН и осложненной отслойкой нейроэпителия. Операции прошли без осложнений. Анализ показал, что был получен хороший функциональный и морфологический результат. Через две недели, после полного рассасывания газо-воздушной смеси, острота зрения заметно улучшилась, а также отмечалась резорбция субретинальной жидкости до полного прилегания нейроэпителия через месяц после операции.

Ключевые слова: ямка диска зрительного нерва; центральная отслойка сетчатки; пневморетинопексия; лазеркоа-гуляция.

Ямка диска зрительного нерва (ДЗН) - врожденная аномалия, представляющая собой ограниченное углубление в ДЗН. Ямка ДЗН была впервые описана Вайе-том в 1882 г. у 62-летней женщины. Встречаемость данной патологии была определена как 1:10 000 - 1:11 000 . Патогенез заболевания неясен; считается, что его причиной является нарушение в структурном развитии ДЗН, хотя некоторые авторы расценивают ямку ДЗН как одну из форм колобомы зрительного нерва . Но существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой. Во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели. Во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития. В-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки, несмотря на то, что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратерообразную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы. Вышеизложенные факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва . Есть также гипотеза развития ямок ДЗН, которая обусловлена частичной задержкой врастания нервных волокон в канал зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии .

Примерно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка в макулярной области .

Клинически при офтальмоскопии ямка ДЗН выглядит как углубление округлой, овальной, иногда полигональной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет. Преимущественно она располагается в височной части диска, иногда в центре и крайне редко в его носовой части, а ее диаметр варьирует от 1/3 до 1/8 диаметра ДЗН. В поле зрения выявляются дефекты в виде расширения границ слепого пятна, схожие с таковыми при глаукоме .

Острота зрения у таких пациентов сохраняется нормальной до момента появления отслойки в макулярной области сетчатки, которое возникает, как правило, к 16-летнему возрасту. Тогда острота зрения может уменьшаться до 0,1 и до более низкого уровня. Оно становится необратимым при сохранении отслойки дольше 6 месяцев. При длительном существовании серозной отслойки сетчатки страдает пигментный эпителий в зоне отслойки, описаны случаи формирования сквозного макулярного разрыва. Возможным осложнением является хориоидальная неоваскуляризация у края диска зрительного нерва .

Источником субретинальной жидкости при ямках ДЗН многие авторы считали стекловидное тело , другие - цереброспинальную жидкость , третьи -сосуды хориоидеи или сосуды, находящиеся в пределах самой ямки . Спонтанное прилегание серозной отслойки в результате резорбции субретинальной жидкости происходит примерно в 25 % случаев и может отмечаться через многие месяцы и даже годы с момента ее появления. В дальнейшем исследования показали, что немалую роль в возникновении центральной отслойки сетчатки играет не только ток жидкости, но и тракция со стороны стекловидного тела . В качестве доказательства своей гипотезы описаны случаи

успешного лечения отслойки сетчатки при ямке ДЗН при помощи витрэктомии.

При флюоресцентной и индоцианиновой ангиографии зона серозной отслойки гипофлюоресцентна в раннюю фазу за счет экранирования хориоидальной флюоресценции. На отсроченных снимках определяется ее слабая гиперфлюоресценция. При наличии локальных альтераций пигментного эпителия отмечается гиперфлюоресценция по типу окончатых дефектов . Исследования с применением оптической когерентной томографии (ОКТ) и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) позволили изучить взаимосвязь ямки ДЗН с центральной отслойкой сетчатки. Согласно этим данным, формируется ретиношизис внутренних слоев сетчатки, на фоне чего уже вторично развивается центральная отслойка наружного слоя сетчатки от пигментного эпителия. Таким образом, имеет место двухслойная структура макулопатии при ямке ДЗН. Ямка ДЗН играет связующую роль в токе жидкости между полостью ретиношизиса или отслойки и субарахнои-дальным пространством . С помощью ОКТ было обнаружено, что жидкость из ямки ДЗН может протекать в слой внутренний и наружный ядерные слои или в субретинальное пространство, хотя наиболее часто это наружный ядерный слой.

Консервативное лечение ямки ДЗН в качестве применения кортикостероидов не дает результатов, поскольку эффект стероидов временный, а блокирование разрыва не производится . По данным авторов, комбинация лазерного лечения с интравитреальным введением газа SF6 или CзF8, или с силиконовой тампонадой обладает более выраженным лечебным эффектом (до 70 %), по сравнению с лазерным лечением в качестве монотерапии (только у 30 % пациентов) .

Не нашло широкого распространения экстрасклеральное пломбирование заднего полюса глаза . Техника операции заключается в подшивании к заднему полюсу губки, правильное положение которой определяют с помощью ультразвукового В-ска-нирования во время операции. Далее в течение 1 недели после операции проводили индоцианиновую ангиографию для определения циркуляции крови в хориоидее, а также магнитно-резонансную томографию орбиты для уточнения положения губки относительно зрительного нерва. Никакие другие дополнительные методы лечения (лазеркоагуляция, криотерапия и др.) не применяли. Прилегание сетчатки наблюдалось во всех глазах .

Барьерная аргон-лазерная коагуляция сетчатки по границе субретинальной полости и одномоментно YAG-лазерная ретинопунктура по нижней границе этой полости приводит к уменьшению высоты отслойки нейроэпителия и улучшению остроты зрения. Однако при этом имеется неполное прилегание отслойки, постоянный ток жидкости под нейроэпителием и пара-макулярный разрыв .

Витрэктомия с удалением только задней гиалоид-ной мембраны, введением газа без лазерной коагуляции и горизонтальным положением лицом вниз на 7 дней привела к положительному результату. Проведенная до и после операции ОКТ показала прилегание не только отслойки сетчатки, но и «многослойного» ретиношизиса .

Однако позже у части пациентов наблюдался рецидив отслойки сетчатки через 8 лет, что было связано с тангенциальной тракцией со стороны внутренней пограничной мембраны либо остаточного витреального кортекса. Это потребовало дополнительного хирургического вмешательства с пилингом внутренней пограничной мембраны и последующим введением в витре-альную полость газовоздушной смеси . Таким образом, в настоящее время не установлен оптимальный способ хирургического лечения данной очень редкой патологии.

Цель исследования - провести анализ хирургического лечения ямки диска зрительного нерва.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Прооперировано 2 пациента (2 глаза) в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова с ямкой ДЗН, осложненной отслойкой нейроэпи-телия. Оба пациента мужского пола, возраст пациентов 29 и 27 лет. Пациенты предъявляли жалобы на снижение зрения и на «темное пятно» перед глазом в течение одного года. Пациентам были выполнены стандартные исследования: визометрия, автокераторефрактометрия, тонометрия, периметрия, биометрия, B-сканирование, электрофизиологические исследования, биомикроскопия, офтальмоскопия. Из дополнительного исследования была произведена оптическая когерентная томография.

Исходные показатели представлены в табл. 1 и на рис. 1-2.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Произведена центральная витрэктомия 25 Ga, удаление задней гиалоидной мембраны, лазеркоагуляция, тампонада газо-воздушной смесью. Пациенту Б. дополнительно было произведено удаление внутренней пограничной мембраны. Лазеркоагуляция проведена на приборе «Изумруд» Алком Медика г. Санкт-Петербург. Лазеркоагуляты нанесены в 3 ряда с носовой стороны ДЗН, мощность излучения 0,2 Вт, экспозиция 0,15 с. Через 2 недели, после полного рассасывания газовоздушной смеси, пациенту была произведена «решетчатая» лазеркоагуляция в макулярной зоне на приборе Quantel medical Supra 577 Y. Параметры лазерного воздействия: мощность 0,1 Вт, экспозиция 0,1 с, диаметр луча 125 мкм.

Срок наблюдения пациента А. составил 4 года, пациента Б. - 2 месяца.

Таблица 1

Исходные показатели пациентов

Показатели Пациент А. Пациент Б.

Возраст, лет 29 27

Данные В-сканирования В центральной зоне ретиношизис В центральной зоне отслойка сетчатки

Высота отслойки, мкм 667 604

Таблица 2

Острота зрения и высота отслойки нейроэпителия после операции

Срок Пациент А. Пациент Б.

наблюдения Visus Высота отслойки, мкм Visus Высота отслойки, мкм

через 2 недели 0,25 78 0,4 102

через 1 месяц 0,25 почти полное прилегание 0,5 полное прилегание

через 2 месяца 0,35 полное прилегание 0,6 полное прилегание

через 6 месяцев 0,5 полное прилегание

через 3 года 0,7 полное прилегание

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Операции прошли без осложнений. Через две недели, после полного рассасывания газо-воздушной смеси, пациенты отмечали улучшение остроты зрения. По данным ОКТ отмечается резорбция субретинальной жидкости, до полного прилегания нейроэпителия через месяц после операции. Результаты представлены в табл. 2 и на рис. 3-4.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты исследования показывают, что микроинвазивная витрэктомия с удалением задней гиалоидной и внутренней пограничной мембраны, эндолазеркоагуляцией, газо-воздушной тампонадой и «решетчатой» лазеркоагуляцией через две недели дает хороший морфологический (по данным ОКТ) и функциональный результат (по данным остроты зрения) в ранних и отдаленных сроках.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей. М. : Медицина, 2005. 872 с.

2. Трон Е.Ж. Заболевание зрительного пути. Л., 1968. С. 313-322. Глава 13.4.

3. Байбородов Я.В., Рудник А.Ю. Минимальное инвазивное удаление ВПМ в лечении осложненных ямок диска зрительного нерва // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: материалы науч.-практ. конф. М., 2012. С. 27-30.

4. Apple D.J., Rabb M.F., Walsh P.M. Congenitial anomalies of the optic disc. // Surv. Ophthamol. 1982. V. 27. № 1. P. 3-41.

5. Ганиченко И.Н. Лечение ямки зрительного нерва и ее осложнений методом фото- и лазеркоагуляции // Офтальмологический журнал. 1986. № 4. С. 199-203.

6. Малакян Н.Ю., Сдобникова С.В. Лечение отслоек сетчатки при ямках диска зрительного нерва // Вестн. офтальмологии. 2012. № 3. С. 62-64.

7. Шамшинова А.М. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. М., 2001. С. 487-489.

8. Akiba J., Kakehashi A. et al. Vitreous finding in cases of optic nerve pits and serous macular detachment // Am. J. Ophthalmol. 1993. V. 116. № 1. P. 38-41.

9. Gass J.D. Serous detachment of the macula. Secondary to congenitial pit of the optic nervehead // Am. J. Ophthalmol. 1969. V. 67. № 6. P. 821-841.

10. Montegro M, Bonnet M. Optic nerve pits: clinical and therapeutic review of 21 cases // J. Fr. Ophtalmol. 1989. V. 12. № 6-7. P. 411-419.

11. Gordon R., Chatfield R.K. Pits in the optic disc associated with macular degeneration // Br. J. Ophthalmol. 1969. V. 53. № 7. P. 481-489.

12. Hirakata A., Odaka A.A., Hida T. Long-term results of vitrectomy sithout laser treatment for macular detachment associated with an optic disc pit. // Ophthalmology. 2005. V. 112. № 8. P. 1430-1435.

13. Lincoff H., Schiff W., Krivy D., Ritch R. Optic coherence tomography of optic disc pit maculopathy // Am. J. Ophthalmol. 1996. V. 122. № 2. P. 264-266.

14. Theodossiadis G.P. Treatment of maculopathy associated with optic disc optic by sponge explant // Am. J. Ophthalmol. 1996. V. 121. № 6.

15. Yanyali A., Bonnet M. Treatment of macular detachment complicating optic disc coloboma pits. Long-term results of the photocoagulation-gas combination // J. Fr. Ophtalmol. 1993. V. 16. № 10. P. 523-531.

Коняев Дмитрий Александрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог 3 офтальмологического отделения, e-mail: [email protected]

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-1-214-218

OUR EXPERIENCE OF THE OPTIC DISC FOVEA TREATMENT

The fovea (deepening) in the optic disk is a frequent congenital abnormality, pathogenesis of which is not entirely clear. V.N. Arkhangelsky (1960) considers it as a variant of the optic disc hypoplasia with the partial delay of the nerve fibers ingrowth. The other authors link the fovea formation with the introduction of the folds of the rudimentary retina into the intervaginalspaces of the optic nerve, although some authors consider the optic disc fovea (ODF) to be a form of the optic nervecoloboma. The optic disc fovea incidence in population is 1:10 000 - 1:11 000. Approximately, in 45-75 % of eyes with congenital optic disc fovea the serous detachment develops in macular area. The paper presents a method of surgical treatment based on the results of the patients with optic disc fovea (ODF) and complicated neuroepithelial detachment operated on in Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery" Tambov branch. There were no any complications. The analysis showed that a good functional and morphological result was achieved. Two weeks later after the gas/air mixture resolution visual acuity improved noticeably. Also the resorption of subretinal fluid until the neuroepithelium fully being adjoined was noted one month after the surgery.

Key words: optic disc fovea; central retinal detachment; pneumoretinopexia; laser coagulation.

1. Avetisov S.E., Kaschenko T.P., Shamshinova A.M. Zritelynye funktsii i ikh korrektsiya u detey. Moscow, Meditsina Publ., 2005. 872 p.

2. Tron E.Zh. Zabolevanie zritelynogoputi. Leningrad, 1968. 394 p.

3. Bayborodov Ya.V., Rudnik A.Y. Minimalynoe invazivnoe udalenie VPM v lechenii oslozhnennykh yamok diska zritelynogo nerva.

Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinalynoy patologii: materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Moscow, 2012, pp. 2730.

4. Apple D.J., Rabb M.F., Walsh P.M. Congenitial anomalies of the optic disc. Survey of Ophthalmology, 1982, vol. 27, no. 1, pp. 3-41.

5. Ganichenko I.N. Lechenie yamki zritelynogo nerva i ee oslozhneniy metodom foto- i lazerkoagulyatsii. Oftalymologicheskiy zhurnal, 1986, no. 4, pp. 199-203.

6. Malakyan N.Y., Sdobnikova S.V. Lechenie otsloek setchatki pri yamkakh diska zritelynogo nerva. Vestnik oftalymologii, 2012, no. 3, pp. 62-64.

7. Shamshinova A.M. Nasledstvennye i vrozhdennye zabolevaniya setchatki i zritelynogo nerva. Moscow, 2001. 528 p.

8. Akiba J., Kakehashi A. et al. Vitreous finding in cases of optic nerve pits and serous macular detachment. American Journal of Ophthalmology, 1993, vol. 116, no. 1, pp. 38-41.

9. Gass J.D. Serous detachment of the macula. Secondary to congenitial pit of the optic nervehead. American Journal of Ophthalmology, 1969, vol. 67, no. 6, pp. 821-841.

10. Montegro M., Bonnet M. Optic nerve pits: clinical and therapeutic review of 21 cases. Journal Francais D"Ophtalmologie, 1989, vol. 12, no. 6-7, pp. 411-419.

11. Gordon R., Chatfield R.K. Pits in the optic disc associated with macular degeneration. British Journal of Ophthalmology, 1969, vol. 53, no. 7, pp. 481-489.

12. Hirakata A., Odaka A.A., Hida T. Long-term results of vitrectomy sithout laser treatment for macular detachment associated with an optic disc pit. Ophtalmology, 2005, vol. 112, no. 8, pp. 1430-1435.

13. Lincoff H., Schiff W., Krivy D., Ritch R. Optic coherence tomography of optic disc pit maculopathy. American Journal of Ophthalmology, 1996, vol. 122, no. 2, pp. 264-266.

14. Theodossiadis G.P. Treatment of maculopathy associated with optic disc optic by sponge explant. American Journal of Ophthalmology, 1996, vol. 121, no. 6, pp. 630-637.

15. Yanyali A., Bonnet M. Treatment of macular detachment complicating optic disc coloboma pits. Long-term results of the photocoagula-tion-gas combination. Journal Francais D"Ophtalmologie, 1993, vol. 16, no. 10, pp. 523-531.

Konyaev Dmitriy Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of the 3rd Ophthalmologic Department, e-mail: [email protected]

Ямка диска зрительного нерва - врождённая патология зрительного нерва, характеризующаяся углублением в ДЗН и серозной отслойкой в макулярной области, вследствие которой происходит снижение зрительных функций . Частота данной патологии составляет 1 случай на 10-11 тысяч населения . Макулярные нарушения, как правило, возникают в возрасте от 20 до 40 лет, однако впервые данная патология описана Вайетом в 1882 г. у 62-летней женщины .

Существует несколько теорий миграции жидкости в макулярную зону: из стекловидного тела, цереброспинальной жидкости, сосудов хориоидеи или сосудов ДЗН . Жидкость из ямки ДЗН распространяется в макулярную зону, как правило, во внутренний или наружный ядерные слои, образуя шизис макулярной зоны . Многие авторы уделяют особое внимание влиянию стекловидного тела в патогенезе отёка макулярной зоны .

Консервативное лечение ямки ДЗН неэффективно, применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов не приводит к снижению макулярного отёка, так как отверстие в ДЗН не закрывается .

Предложены различные способы хирургического лечения ямки ДЗН: ограничительная лазерная коагуляция сетчатки по границе субретинальной полости с YAG-лазерной ретинопунктурой по нижней границе отёка, комбинация лазерного лечения с интравитреальным введением газа, витрэктомия с ограничительной лазерной коагуляцией сетчатки по границе субретинальной полости с механической ретинопунктурой по нижней границе отёка, витрэктомия с удалением ВПМ и газовоздушной тампонадой . В последнее время предлагаются новые методы хирургического лечения, например применение перевёрнутого лоскута ВПМ . Современная методика выкраивания лоскута внутренней пограничной мембраны позволяет не только закрывать большие разрывы макулярной области , но и прикрывать ямку ДЗН.

С нашей точки зрения очень перспективными в данном направлении являются методики использования тромбоцитарной массы. В настоящее время данная масса очень эффективно используется для лечения пациентов с идиопатическими макулярными разрывами .

Целью нашего исследования стала оценка эффективности различных способов хирургического лечения ямки ДЗН.

Материал и методы

Проанализировано 3 случая пролеченных больных в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Фёдорова» в 2016-2017 гг.

Случай № 1

Пациентка С., 58 лет. Жалобы на снижение остроты зрения левого глаза в течение последних 3 месяцев. При поступлении Vis OS=0,2 cyl -0,5D ax 101°=0,3; на ОСТ макулярной зоны OS кистозный отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =538 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН OS выраженное снижение слоя нервных волокон.

Выполнено хирургическое лечение: OS - интравитреальное введение газа С3F8 с вынужденным положением головы «вниз лицом» в послеоперационном периоде.

Случай № 2

Пациентка К., 68 лет. В анамнезе сопутствующая глазная патология - о/у глаукома Iа; в 2011 г. проведено хирургическое лечение OD - ФЭК+ИОЛ+трабекулотомия.

При явке на контроль в 2015 г. Vis OD=0,7н/к; ВГД=20 мм рт.ст. При периметрии - дугообразная скотома; на ОСТ мак. зоны без особенностей, ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон. Гипотензивные капли не капает.

Пациентка приехала на контроль через 1 год (в 2016 г.) с жалобами на снижение зрения правого глаза Vis OD=0,3 н/к; ВГД=21 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны обширная высокая отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно, распространяющаяся до ДЗН, расщепление слоёв сетчатки.

Проведено хирургическое лечение: OD - витрэктомия с удалением ЗГМ, ВПМ, ЭЛКС и тампонадой витреальной полости воздухом.

Пациентка приехала на контроль через 1 мес. Vis OD=0,3 н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; ОСТ мак. зоны - слабая положительная динамика с сохранением отёка в макулярной зоне.

Далее пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Vis=0,2-0,3н/к; ВГД=20 мм рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отёк, отслойка нейроэпителия в фовеа и парафовеолярно. Следующее посещение было через 6 мес. после операции. Vis=0,2 н/к; ВГД=21 мм. рт.ст.; на ОСТ мак. зоны - отслойка нейроэпителия, максимальная высота отёка - 762 мкм, на уровне фовеа - 618 мкм (рис. 1).

Учитывая рецидив макулярного отёка, а также отрицательную динамику в остроте зрения, проведено повторное хирургическое лечение: OD - ревизия витреальной полости с временной тампонадой ПФОС, ретинопунктурой иглой 30 G c дренированием субретинальной жидкости, субретинальное введение тромбоцитарной массы, тампонада витреальной полости газовоздушной смесью (С3F8).

Случай № 3

Пациентка Р., 35 лет. Жалобы на снижение зрения левого глаза в течение последнего года, появление «тёмного пятна» перед глазом. При поступлении Vis OS=0,3 sph+0,75D=0,4; на ОСТ макулярной зоны - отёк сетчатки, высота на уровне фовеа =644 мкм, отслойка нейроэпителия; на ОСТ ДЗН - выраженное снижение слоя нервных волокон.

Проведено хирургическое лечение: OS - витрэктомия с удалением ЗГМ и формированием из ВМП перевёрнутого лоскута в сторону ямки ДЗН. Для прижатия лоскута в ямке ДЗН использовалась временная тампонада ПФОС с последующим нанесением тромбоцитарной массы для фиксации лоскута.

После экспозиции в 3 минуты произведено удаление ПФОС и выполнена тампонада витреальной полости воздухом. В послеоперационном периоде положение «вниз лицом» в течение 7 дней.

Результаты

Случай № 1

Пациентка приехала на контроль через 3 мес. после операции. Динамики от проведённого лечения она не отметила.

Vis OS=0,3 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика уменьшения кистозного отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =482 мкм; на ОСТ ДЗН OS - выраженное снижение слоя нервных волокон.

В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк удалось на 56 мкм (рис. 2).

Учитывая положительную динамику, пациентке рекомендовано динамическое наблюдение с контролем ОСТ мак. зоны ещё через 3 мес. При ухудшении ситуации будет решаться вопрос о витрэктомии.

Случай № 2

Пациентка приехала на контроль через 6 мес. после повторной операции. Ощущала положительную динамику от проведённого хирургического лечения, отмечала улучшение зрения.

Vis OD=0,3 cyl-0,75D ax130°=0,5; ВГД=19 мм рт.ст. На ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, отсутствие отёка в макулярной зоне, высота на уровне фовеа =210 мкм. Проведённое лечение позволило устранить отёк мак. зоны в 408 мкм (рис. 3).

Случай № 3

Пациентка приехала на контроль через 5 мес. после операции. Отмечала просветление «пятна» перед левым глазом. Vis OS=0,4 н/к; на ОСТ макулярной зоны OS - положительная динамика, практически полное отсутствие отёка сетчатки, высота на уровне фовеа =278 мкм; на ОСТ ДЗН - обратный лоскут ВПМ, прикрывающий ДЗН (рис. 4).

В результате проведённого лечения уменьшить макулярный отёк в данном случае удалось на 366 мкм (рис. 5).

Заключение

Таким образом, витрэктомия с удалением ЗГМ и ВПМ является эффективным методом лечения ямки ДЗН, позволяющим уменьшить макулярный отёк и улучшить остроту зрения.

Закрытие ямки перевёрнутым лоскутом ВПМ также показало себя эффективным и безопасным способом лечения. И даже более безопасным, учитывая отсутствие необходимости ретинотомии и дополнительных манипуляций с субретинальным содержимым. Применение тромбоцитарной массы для дополнительной фиксации лоскута может уменьшить вероятность рецидива макулярного отёка. Однако требуется большее количество наблюдений.

При рецидиве макулярного отёка возможно субретинальное введение тромбоцитарной массы.

Abstract

The study purpose was to evaluate the effectiveness of the central serous choroidopathy prevention method in patients with optic nerve pit. Material and methods: 19 patients (38 eyes) with optic nerve pit associated with refractive anomalies and retinal dystrophy which had been treated in Republican Eye Hospital in 2010–2012. According to obtained results the effectiveness of prophylactic neuroprotective therapy in patients with optic disc pit has been proven, which allows reducing the risk of central serous choroidopathy and avoiding the loss of visual function.

Актуальность Частота выявляемой врожденной патологии органа зрения составляет 2–4 %. Из них аномалии диска зрительного нерва (ДЗН) - 15 %, сопровождающиеся снижением зрительных функций - 7 %. Многие врожденные аномалии могут являться причиной патологических состояний в подростковом или взрослом периоде, например: ямка, косое вхождение, друзы ДЗН, амавроз Лебера и т. д., которые составляют до 3 % . Предполагается, что развитие ямок ДЗН связано с внедрением складок рудиментарной ткани сетчатки в пространство зрительного нерва. Отмечаются изменения края диска с образованием кармана, иногда заполненного глиальной тканью. Между макулой и диском в сетчатке уменьшено количество нервных волокон, нейроэпителия и наружного зернистого слоя. При расположении ямки в височном отделе у пациентов часто наблюдается развитие центральной серозной хориопатии . Разработка мероприятий для профилактики развития центральной серозной хориопатии у больных с ямкой ДЗН остается одним из важных направлений в офтальмологии и требует поиска новых более эффективных методов. Целью данной работы явилась оценка эффективности метода профилактики центральной серозной хориопатии у больных с ямкой ДЗН. Материал и методы Материалом исследования послужили данные комплексного обследования 19 больных (38 глаз) с ямками ДЗН, сопровождавшимися аномалиями рефракции и дистрофиями сетчатки, находившихся на лечении в Республиканской клинической офтальмологической больнице Министерства Здравоохранения Республики Узбекистан с 2010 по 2012 гг. Всем больным проведены стандартные офтальмологические методы обследования: сбор анамнеза, визометрия, тонометрия, рефрактометрия, периметрия на белый, красный, зеленый, синий цвета, офтальмоскопия с фоторегистрацией глазного дна, оптическая когерентная томография, исследование критической частоты слияния мельканий, электрофизиологические методы исследования (ЭРГ, ЗВП). При необходимости обследование было дополнено магнитной резонансной томографией (МРТ) головного мозга, консультативными осмотрами терапевта, невропатолога или нейрохирурга. С целью оценки эффективности предложенных профилактических мероприятий больные были подразделены на 2 группы. Первую группу (9 больных; 18 глаз) составили пациенты, которым назначалась традиционная терапия лечения ямки ДЗН и аномалий рефракции (витаминотерапия, ангиопротекторы, антиоксиданты, барьерная лазеркоагуляция сетчатки). Пациенты второй группы (10 больных; 20 глаз), наряду с традиционными методами, получали нейропротекторную терапию (Церебролизин - по 0,5 мл парабульбарно № 10 и Нуклео ЦМФ форте по 2,0 внутримышечно № 6). Сроки повторного обследования: 3, 6, 10, 30, 180 дни. За результаты лечения принимались данные на 180 день обследования. Группы были рандомизированы по полу, возрасту, основному заболеванию и зрительным функциям. Результаты исследования При оценке эффективности комплексной терапии нами было установлено, что если до лечения острота зрения в 1-й группе составила 0,09 ± 0,02, а во 2-й группе - 0,07 ± 0,02, то после лечения величины этих показателей повысились в 1-й группе до 0,13 ± 0,02, а во 2-й группе - до 0,29 ± 0,01 (рис. 1). В результате традиционного лечения в 1-й группе острота зрения повысилась на 0,048 ± 0,01, а во 2-й группе с включением нейропротекторов и лазерной коагуляции - на 0,19 ± 0,05. Острота зрения во второй группе имела достоверное различие с исходными показателями (p < 0,05), в отличие от первой группы. При изучении данных электрофизиологического исследования нами также была отмечена тенденция к улучшению показателей зрительно вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмм (ЭРГ) и критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). Полученные данные представлены в виде диаграммы на рисунке 2. При использовании нейропротекторной терапии в комплексном лечении ямки ДЗН отмечалось более существенное улучшение электрофизиологических показателей, особенно ЗВП и КЧСМ, в отличие от показателей 1 группы больных. Центральная серозная хориопатия развилась на 3-х глазах в 1 группе наблюдения и ни в одном случае во 2 группе. При далеко зашедших стадиях заболевания проводились повторные курсы лечения с целью снижения риска развития отслойки сетчатки и потери зрительных функций. Заключение На основании полученных результатов считаем целесообразным назначение нейропротекторной терапии с целью профилактики развития центральной серозной хориопатии у больных с ямкой зрительного нерва. Использование нейропротекторов, наряду с традиционной терапией, у больных с ямкой диска зрительного нерва положительно влияет на динамику показателей остроты зрения, ускоряя восстановление зрительных функций.

Rustam Asralovich Zakirhodjaev

Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Ministry of Health, Uzbekistan

Email: [email protected]
MD, PhD, Associate Ophthalmology Department

Ямка диска зрительного нерва - врожденная аномалия, представляющая собой ограниченное углубление в дис-

зрительного нерва.

Заболевание встречается в популяции с частотой 1 ; 10 000-11 000 [Трон Е.Ж., 1968]; впервые описано Т. Wiethe (1882).

I І:ікж.’іцч. Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что я зрительного нерв"1 ИМНСІСН легкой формой колобомы! зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели . Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва. Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой: во-первых, ямки диска часто рас- по.шшиисм в местах, нс имеющих отношения к эмбриональной щели; во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития; в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки. Несмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратер о образную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиорети- нальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.

Гистологические исследования. В области ямки имеется дефект решетчатой пластинки. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.

Клинические проявления. При офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление круг-

лой или овальной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет (рис. 13.27). Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от до РД. Обычно ямка локализуется в височной половине диска, но может располагаться и в других секторах. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев [Трон Е.Ж., 1968; Theodossiadis G.P. et al., 1992; Jonas J.В., Freisler K.A., 1997]. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.

При значительных размерах ямки диска можно получить ее сагиттальный срез, используя В-эхографию; при небольших размерах - оптическую когерентную томографию.

Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы [Ганиченко И.Н., 1986;

Schartz Н., McDonald H.R., 1988;

Theodossiadis G.P. et al., 1992]. LincoffH соавт. (1988) исследовали ход развития макулярных осложнений: 1) формируется ретиношизис внутренних слоев сетчатки, полость которого сообщает-

Результаты оптической когерентной томографии у больного с ямкой диска зрительного нерва, осложнившейся развитием ретиношизиса и разрывом наружных слоев сетчатки.

ся непосредственно с ямкой диска (рис. 13.28); 2) образуется разрыв наружных слоев сетчатки ниже границ полости ретиношизиса; 3) отслойка наружных слоев развивается вокруг макулярного разрыва (рис. 13. 29), что связано с притоком жидкости из полости ретиношизиса (отслойка наружных слоев сетчатки при офтальмоскопии может имитировать отслойку пигментного эпителия, но при ФАГ не отмечается характерной для последней гиперфлюоресценции); 4) отслойка наружных слоев в конечном итоге увеличивается и облитерирует полость ретиношизиса (см. рис. 13.28). На этой стадии осложнение клинически неотличимо от первичной серозной макулярной отслойки.

Путь интраретинальной жидкости до настоящего момента точно не установлен. В литературе указываются воз-

полость через ямку; 2) кровеносные сосуды в основании ямки; 3) субарахноидальное пространство; 4) альные сосуды .

Обусловленные ямкой диска макулярные ретиношизис и отслойка сетчатки развиваются в возрасте 10- 40 лет. Риск развития макулярных осложнений выше в случаях, когда ямка диска зрительного нерва имеет большие размеры и локализуется в височной половине диска . В тех случаях, когда макулярная отслойка существует длительное время (в течение 6 лет и более), по краю диска и/или вдоль границы отслойки откладывается пигмент. Отложения пигмента обусловлены нарушениями слоя пигментного эпителия сетчатки, в котором с течением времени формируются обширные окончатые дефекты.

G. Theodossiadis и соавт. (1992) обнаружили, что при существовании макулярной отслойки в течение 10 лет и более увеличиваются размеры ямки диска, а цвет ее становится серым, что, вероятно, связано с потерей или перестройкой глиальной ткани в пределах ямки.

Флюоресцентная ангиография. В артериальной и артериовенозной фазах определяется постепенно нарастающее просачивание флюоресцеина в зоне отслойки нейроэпителия по направлению к макуле. В ранних фазах ФАГ или индоцианиновой ангиографии ямка диска обычно не пропускает контрастное вещество. В поздней фазе ФАГ или индоцианиновой ангиографии происходит гиперфлюоресценция ямки диска и области макулярной отслойки .

Психофизические исследования. Острота зрения у пациентов с ямкой диска зрительного нерва сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16-летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов. Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмоскопии или ФАГ дефектам пигментного эпителия сетчатки.

Ямки диска зрительного нерва представляют собой врожденный дефицит ткани в головке зрительного нерва. У 50 % людей, имеющих эту аномалию, обычно в возрасте 20-40 лет, возникает серозная отслойка сетчатки макулярной области. Частота встречаемости - 1 случай на 1 1000. У 10-15 % пациентов поражаются оба глаза. Впервые заболевание описано Т. Wiethe.

Патогенез

Патогенез ямки диска зрительного нерва неясен. Некоторые авторы предполагают, что ямка диска зрительного нерва является легкой формой колобомы зрительного нерва, т.е. тоже обусловлена неполным закрытием глазной щели. Аргументами, подтверждающими эту точку зрения, ее сторонники называют достаточно редкие случаи сочетания колобомы и ямки диска зрительного нерва.

Существуют факты, не согласующиеся с этой гипотезой:

во-первых, ямки диска часто располагаются в местах, имеющих отношения к эмбриональной щели;
во-вторых, ямки диска обычно односторонние, спорадические и не сочетаются с другими аномалиями развития;
в-третьих, ямки диска не сочетаются с колобомами радужки или сетчатки.

Несмотря на то что колобома зрительного нерва может иногда представлять собой кратерообразную деформацию, напоминающую ямку диска зрительного нерва, и бывает трудно отличить локализующуюся в нижнем сегменте ямку от маленькой колобомы, изложенные выше факты кажутся достаточными для доказательства очевидной разницы в патогенезе колобом и ямок зрительного нерва. Наличие одного или нескольких цилиоретинальных сосудов, выходящих из большинства ямок зрительного нерва, позволяет предполагать, что этот факт тоже как-то связан с патогенезом аномалии.

Приблизительно в 45-75 % глаз с врожденной ямкой диска зрительного нерва развивается серозная отслойка макулы. Ход развития макулярных осложнений:

формируется ретиношизис внутренних слоев сетчатки, полость которого сообщается непосредственно с ямкой диска
образуется разрыв наружных слоев сетчатки ниже границ полости ретиношизиса;
отслойка наружных слоев развивается вокруг макулярного разрыва, что связано с притоком жидкости из полости ретиношизиса (отслойка наружных слоев сетчатки при офтальмоскопии может имитировать отслойку пигментного эпителия, но при ФАГ не отмечается характерной для последней гиперфлюоресценции);

Отслойка наружных слоев в конечном итоге увеличивается и облитерирует полость ретиношизиса. На этой стадии осложнение клинически неотличимо от первичной серозной макулярной отслойки.

Клинические проявления

При офтальмоскопии ямка диска зрительного нерва выглядит как углубление округлой, овальной, иногда полигональной формы, имеющее белый, серый или желтый цвет. Обычно она располагается в височной части диска, иногда в центре и крайне редко - в его носовой части.

Диаметр ямок диска зрительного нерва варьирует от 1/3 до 1/8 РД. Заболевание чаще одностороннее. Билатеральные ямки диска зрительного нерва встречаются в 15 % случаев. При одностороннем поражении аномальный диск кажется слегка увеличенным по сравнению с нормальным.

Серозная отслойка сетчатки возникает преимущественно при ямке диска височной локализации. Эта отслойка имеет каплевидную форму и начинается от височного края диска, распространяясь на область макулы, иногда захватывает весь задний полюс, не выходя за пределы темпоральных сосудистых аркад.

Со временем на задней поверхности отслоенной сетчатки могут откладываться сероватые преципитаты.
При длительном существовании отслойки в ее зоне могут отмечаться альтерации пигментного эпителия,
образование микрокист в толще отслоенного нейроэпителия,
в редких случаях - сквозные макулярные разрывы.

Эта аномалия диска часто сочетается с врожденным перераспределением пигмента в перипапиллярной области и наличием цилиоретинальной артерии (59 %случаев). Область ямки может быть прикрыта сероватой мембраной с множеством отверстий.

Диагностика

Острота зрения у пациентов сохраняется нормальной до момента появления макулярных осложнений. К 16-летнему возрасту из-за развития макулярной отслойки нейроэпителия остроту зрения 0,1 и ниже отмечают у 80 % пациентов.

Дефекты поля зрения разнообразны и часто не коррелируют с локализацией ямки, часто выявляют различные нарушения в виде расширения слепого пятна или появления маленьких парацентральных или серповидных скотом. При персистирующих макулярных изменениях дефекты в поле зрения прогрессируют. Выявляемые в ноле зрения скотомы соответствуют обнаруживаемым при офтальмоскопии или ФАГ дефектам пигментного эпителий сетчатки.

На ангиографии ямка диска выглядит как зона гипофлюоресценции в раннюю и промежуточную фазу. У большинства пациентов отмечается ее гиперфлюоресценция в позднюю фазу. Диффузия красителя за пределы ямки, в область серозной отслойки сетчатки обычно отсутствует.

Зона серозной отслойки гипофлюоресцентна в раннюю фазу за счет экранирования хориоидальной флюоресценции. На отсроченных снимках определяется ее слабая гиперфлюоресценция. При наличии локальных альтераций пигментного эпителия отмечается гиперфлюоресценция по типу окончатых дефектов.

ЭРГ сохраняется нормальной у большинства пациентов даже в случае макулярных осложнений. ЗВП не изменены до момента развития макулярной отслойки. С появлением макулярных осложнений во всех случаях отмечают снижение амплитуды компонента Р 100 , реже - удлинение его латентности.

Гистологически ямка диска зрительного нерва представляет собой грыжевидное выпячивание элементов нейросенсорной сетчатки в области дефекта решетчатой пластинки склеры. Ретинальные волокна опускаются внутрь ямки, затем возвращаются и выходят перед входящим зрительным нервом. Некоторые ямки сообщаются с субарахноидальным пространством.

Возникновение отслойки сетчатки связывают с пассажем внутриглазной жидкости под сетчатку в области ямки зрительного нерва или проникновением ликвора из субарахноидального пространства по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Дифференцировать эту отслойку следует с другими серозными отслойками макулы, в первую очередь центральной серозной хориопатией.

Эволюция и прогноз

Возникновение серозной отслойки сетчатки ведет к значительному снижению зрения. Оно становится необратимым при сохранении отслойки дольше 6 месяцев. Спонтанное прилегание серозной отслойки в результате резорбции субретинальной жидкости происходит примерно в 25 % случаев и может отмечаться через многие месяцы и даже годы с момента ее появления. При длительном существовании серозной отслойки сетчатки страдает пигментный эпителий в зоне отслойки, описаны случаи формирования сквозного макулярного разрыва. Возможным осложнением является хориоидальная неоваскуляризация у края диска зрительного нерва.

Лечение

Консервативное лечение, включающее дегидратационную терапию и местное применение кортикостероидов, неэффективно. Ранее для блокирования тока жидкости из ямки диска к макуле использовали лазерную коагуляцию сетчатки, но эффективность данной методики была достаточно низкой и трудно прогнозируемой из-за невозможности адекватного перекрывания полости ретиношизиса при помощи одной лишь лазерной коагуляции.

В настоящее время пользуются комбинированной методикой, включающей витрэктомию с последующей интравитреальной тампонадой расширяющимся перфлюорокарбоновым газом и барьерной лазерной коагуляцией. Комбинированное лечение позволяет достичь повышения остроты зрения у всех больных, анатомического успеха - у 87 %.